Minum alkohol berlebihan dan tangga yang tidak dirancang dengan baik menyebabkan kematian seorang awak kapal tinggi tersebut Pelikan London tahun lalu, menurut laporan pasca-kecelakaan terbaru dari Cabang Investigasi Kecelakaan Laut Inggris.
Pada akhir September 2023, Pelikan London tiba di galangan kapal Sharpness di Bristol untuk masa dok kering. Juru masak kapal berangkat untuk pelatihan dan cuti di darat, dan pada tanggal 28 September, seorang relawan bergabung dengan kapal untuk memberikan bantuan. Juru masak pengganti – seorang pelaut profesional berusia 64 tahun – bergabung dengan rekan-rekannya di sebuah bar lokal setelah jam kerja beberapa kali. Awak kapal lainnya mengamati bahwa ia minum beberapa wiski ganda per malam pada tanggal 30 September dan 1 Oktober.
Pada tanggal 2 Oktober, malam kelimanya di atas kapal, juru masak pengganti itu bergabung dengan rekan-rekannya di bar lagi. MAIB memastikan bahwa ia telah menenggak sedikitnya sembilan wiski ganda (18 teguk) dalam waktu kurang dari tiga jam, dan ia adalah orang terakhir yang meninggalkan bar sekitar pukul 22.50 malam itu.
Juru masak pengganti berjalan kembali ke kapal sendirian, tiba pukul 23.07. Rekaman CCTV menunjukkan dia menaiki tangga dan kemudian melangkah ke tangga benteng untuk turun ke dek utama. Namun, sebelum dia bisa naik, dia terjatuh dari atas sisi belakang tangga dan masuk ke dermaga yang banjir. Kepala teknisi mendengar suara itu dan berlari ke dek, tiba dalam waktu tujuh detik. Dia mendengar suara di bawah tangga tetapi tidak melihat apa-apa, jadi dia kembali tidur, tidak menyadari bahwa juru masak pengganti telah pergi ke sisi itu. Ketidakhadiran juru masak itu baru diketahui saat sarapan keesokan paginya, dan setelah meninjau rekaman CCTV pelabuhan, polisi dipanggil untuk menggeledah dermaga.
Jasadnya diangkat dari air sekitar pukul 14.00, dan pengujian postmortem menemukan kadar alkohol dalam darah sebesar 0,19% – kira-kira setara dengan delapan bir untuk pria pada umumnya. MAIB menyimpulkan bahwa ia kemungkinan mengalami syok air dingin dan gagal berenang, dan segera tenggelam setelah memasuki air.
Para inspektur menemukan bahwa tali pengaman antara tiang tangga dan dek utama terbebani oleh kabel listrik, sehingga meninggalkan celah yang besar. Jaring pengaman di bawahnya dipasang miring menjauhi tangga, sehingga menciptakan “saluran” menuju air. Tidak ada penjaga tangga yang dipasang, juga tidak ada prosedur tertulis untuk memasang tali tangga. (Ketika ditanya, banyak awak kapal mengatakan bahwa jaring itu ada untuk menangkap parsel yang terjatuh saat menggunakan tangga – bukan untuk menyelamatkan personel.)
“Pagar yang tidak memadai dan jaring pengaman yang dipasang secara tidak tepat membuat semua pengguna gangway terpapar bahaya serius saat mereka melintasi gangway,” simpul MAIB. “Setelah memasang gangway sebagaimana biasanya, praktik yang buruk diwariskan dari waktu ke waktu tanpa dipertanyakan dan tanpa pemahaman yang benar tentang tujuan tali pengaman atau jaring pengaman.”
Kapal Pelican of London memiliki buku petunjuk SMS, dan buku itu memberi tahu awak kapal bahwa alkohol “harus dinikmati secukupnya” dan merekomendasikan “untuk tidak minum selama beberapa jam sebelum bertugas.” Juru masak pengganti itu telah minum begitu banyak sehingga kadar alkohol dalam darahnya mungkin hampir dua kali lipat dari batas alkohol yang diizinkan pada pukul 07.30 keesokan paginya, saat ia diharapkan mulai bertugas.
“Kebijakan tersebut tidak memberikan panduan yang jelas kepada awak kapal dan peserta pelatihan tentang konsumsi obat-obatan terlarang dan alkohol saat berada di darat atau bagaimana orang lain dapat melakukan intervensi secara efektif,” demikian temuan MAIB. “Ada indikasi awal adanya masalah dengan konsumsi alkohol juru masak pengganti, tetapi hal ini tidak menghasilkan intervensi yang efektif.”
Atas rekomendasi MAIB, operator kapal melakukan perubahan ekstensif pada kebijakan narkoba dan alkohol, materi pengarahan, standar perlengkapan kapal, dan protokol tanggap darurat.
(tagsUntukDiterjemahkan)MAIB
Source link